精神病患所接觸之工作類型

台灣精神復健機構有提供精神病患工作訓練的機會，其中有分不同工作類型，如競爭性、支持性、庇護性。

競爭性為患者不需任何專業協助，可自行從事一般的工作。

支持性為患者需有就業服務員陪同下，從事一般的工作。

庇護性為患者在庇護工廠內工作。

精神病患照顧體系權責劃分表

民國87年，衛生署訂定"精神病患照顧體系權責劃分表"，如下

病　患　性　質		服務類別	服務項目	服務機構	權責劃分
一	嚴重精神病症狀，需急性治療者。	精神醫療	急診 急診住院治療	精神醫療機構	衛生醫療單位
二	精神病症狀緩和但未穩定，仍需積極治療者。		慢性住院治療 日間住院治療 居家治療
三	精神病症狀繼續呈現，干擾社會生活，治療效果不彰，需長期住院治療者。		長期住院治療
四	精神病症狀穩定，局部功能退化，有復健潛能，不需全日住院但需積極復健治療者。	精神醫療	日間住院治療	精神醫療機構	衛生醫療單位
		社區復健	社區復健治療	精神醫療機構
			社區追蹤管理	衛生所
		就業安置	就業輔導	職業訓練及就業服務機能	勞政單位
五	精神病症狀穩定且呈現慢性化，不需住院治療但需長期生活照顧者。	長期安置 居家服務	安養服務 養護服務 護理照顧服務	社會福利機構 護理安養機構	社政單位(主) 衛生醫療單位
六	精神病症狀穩定且呈現慢性化，不需住院治療之年邁者、癡呆患者、智障者、無家可歸者。

PEF之發展流程圖 (1/7)

於不同慢性精神分裂症單位收案可能性

今天與市療李主任確認慢性精神分裂症患者安置於不同單位之狀況，及在不同單位收案之可能性。
李主任表示依症狀嚴重度，簡單地可區分精神分裂症患者為急性期和慢性期。除了居住於急性病房的病患處於急性期為，其他病患都屬於慢性期。

大部分居住於慢性病房之患者之主要因素為家屬不願照顧患者，患者只好住在病房裡，但現在的趨勢為希望病患回歸社區，所以未來慢性病房可能會關閉。
市療有二個慢性病房，若要在病房收案，須先取得負責慢性病房之醫師同意。另外，病房的患者少與家屬聯繫，病房家屬應該不熟悉病患從事日常功能性活動的能力，所以不建議進行病房患者之家屬焦點團體。

依據照顧體系分類，可分為社區體系和醫院體系。康復之家和社區復健中心 (又稱為工作坊)屬於社區體系。康復之家為全日型照顧。病患居住在機構中，週末回到家庭，與家人相處。康復之家之患者家屬與患者相處的時間不多，未必瞭解患者從事日常功能性活動的能力，另外，可能有困難獲得家屬之聯繫方式，所以不建議進行康復之家之家屬焦點團體。市療並沒有康復之家，未來欲在康復之家收案，可嘗試與康復之家負責人聯繫。
於社區復健中心，患者白天在中心裡，晚上回到自己的家庭，患者家屬應該瞭解患者在家中的生活狀況。另外，市療的工作人員和患者家屬都有良好之聯繫，所以適合進行家屬焦點團體，但要聯絡家屬在同個時間內進行訪談，可能會又困難，電訪家屬的可能性會比較高。
日間留院屬於醫院體系，患者白天在醫院裡，晚上回到自己的家庭，患者家屬應該瞭解患者在家中的生活狀況，應該可訪談家屬以瞭解患者在家中的狀況。但若要在日間留院收案，須先取得負責日間留院之醫師同意。

PEF之發展流程圖 (1/2)

以下為適用於精神分裂症之"執行功能表現測驗 (Performance-based Executive Functions, PEF)"的發展流程圖

精神科OT服務的範疇

之前的工作經驗都是在復健科、學校系統，對精神科領域之瞭解真的很薄落。

今天有幸和呂老師聊了一下，她告知在台灣職能治療於精神科服務的範疇有急性、亞急性、慢性病房、康復之家 (病患仍住在機構中)、日間留院/社區復健中心、護理之家 (長期照顧、為重症之患者)。

經由此說明，有個簡單的雛型，不然常聽到不同的分類名稱，我都不太瞭解到底康復之家和社區復健中心是否有所不同。

DSM-5 要出爐了

今天臨床神經課教授mood disorder and anxiety disorder相關知識，授課醫師 (林朝誠醫師) 談及他參與DSM-5的發展。他提到目前的DSM-IV-TR與DSM-III主要的差別為分類， DSM-IV-TR將病患做較清楚的分類。而DSM-5與DSM-IV-TR主要的差別在於量化，DSM-5會使用自填或評估者填寫量表，以量化病患的病情。

林醫師就舉了他所翻譯及驗證的社交畏懼症評量表(Social Phobia Inventory, SPIN)，患者可直接在此網路上自我檢測。欲測試SPIN，可連結到此網站，http://www.psychpark.org/guideline/sad/

另林醫師發表了SPIN網路施測之心理計量特性結果，Finding social phobia patients from the internet 。SPIN即將為DSM-5要使用測量社交畏懼症之量表。

我詢問林醫師在DSM-5中，是否所有的疾病都有使用量表協助診斷或瞭解患者病情狀態? 林醫師回答說並沒有，但詳細狀況仍然要等DSM-5出版後才知。DSM-5會於明年 (2013) 5月出版，DSM-5中文版預計明年8月出版。等到中文版才會較廣泛地推及到台灣所有精神科醫師使用。

有關DSM-5詳細資訊，可參考網址http://www.dsm5.org/Pages/Default.aspx

參考文獻

Chen JT, Lin CC, Wang SC, Liao SC, Chen JY, Liu CY, et al. Finding social phobia patients from the Internet. Psychiatry Res 2011;190(1):121-5

如何參與PANSS訓練課程

今天臨床神經學課程由黃宗仁老師授課，講題為"精神分裂症及其研究"。
黃老師首先說到許多諾貝爾得獎者都有精神分裂症，有輕微症狀者可以說有豐富的創造力和把不同事務連結起來，以致他們都可以有非凡的研究成果。相對的，有嚴重病情者，抽象思考能力差，思考飛躍，答非所問，所以成為病人。
黃老師提出許多精神分裂症患者在腦影像的研究，說明精神分裂症患者大腦在不執行任何任務時 (resting state)，其大腦活化比一般人多，但在執行任務時，該活化的腦區卻不活化，反而動員其它腦區代償!
舉個例子，精神分裂症患者的情緒辨識研究，給予明顯笑或哭的表情時，該活化的杏仁核卻活化不足，但給予看中性情緒的圖片卻會有活化 (如看淡定的臉時應該是淡定的情緒)，因此精神分裂症患者才會有妄想症狀，過度的反應。

上完課後，我直接找黃醫師詢問關於PANSS的訓練課程。他的回應為現在很少有開設PANSS的訓練課程，除非有大型研究或特殊需求，他強調就算上了訓練課程也不一定能正確地給予PANSS量表分數 (他舉例就算上了fMRI的課程也不一定會使用fMRI的儀器)，必須要有多年的精神領域的臨床經驗才能正確地評定PANSS。他建議我找有受過訓練的醫師合作，且強調現在研究要合作，就像他找曾文毅醫師和周泰立老師合作做研究。

我現在的想法為，先思考是否一定要使用PANSS，假如有使用的必要性，請市療李主任幫忙問問看是否有醫師可以協助。

誰可施測PANSS

活性與負性症狀評量表 (Positive and Negative Syndrome Scale, PANSS)是否可由非醫師以外之專業人員使用?

PANSS台灣負責人 (黃宗仁醫師)的回應為PANSS一般都是精神科醫師施測，且需要經過訓練。除了精神科醫師外，臨床精神醫學相關領域之專業人員 (如精神領域護理、職能治療師)也可接受受訓以使用PANSS。

社會功能量表之評估資料

今天與依兒討論她所收集的"社會功能量表"資料，我們發現精神分裂症患者似乎不太懂題目的要求，在填答方面不是寫0-3分數，而是打勾又打叉的。另外，在職業問題中，病患也不太懂問題，感覺有點答非所問，很混亂...。
真的手上此量表的版面設計會造成患者不知如何填寫。
對此量表的心理計量驗證結果，令人非常堪憂。

市療IRB (7/4)

最近在撰寫市療IRB，今天才發現一般審查的審查費是$20000。
好在，院內員工可以提出"院內自籌研究經費申請書" (凡是沒有任何研究經費補助的研究，必須要先提出此申請書，以確定此研究的可行性，通過院內自籌研究經費審核後，才能申請IRB)，通過此審核可以減免IRB審查費用。
今天已把相關資料整理e-mail給李主任，須等待"院內自籌研究經費審核"結果，才能繼續IRB的相關作業。
希望一切順利。

市療IRB之研究方法

受試者資料來源
本研究為次級資料分析，擬從職能治療病歷中收集300-500位急性病房及300-500位日間留院之精神分裂症患者之資料。於職能治療病歷中篩選符合本研究標準之受試者資料有2個，病歷中須記載：(1) 由精神科醫師依據DSM-IV診斷為精神分裂症；(2)  患者具教育程度為國小以上。2個排除標準，病歷中記錄：(1) 患者有嚴重腦傷和智能發展障礙之病史；(2) 患者有物質濫用之診斷。


進行程序
先由職能治療病歷中篩選符合標準之受試者資料。於急性病房之職能治療病歷中，收集受試者最近一次的職能治療綜合評量表之記錄及人口學基本資料 (包括：年齡、性別、婚姻狀況、工作狀況等)。於日間留院之職能治療病歷中，收集受試者最近一次的日常生活功能評量表第三版及社會功能量表之記錄，並人口學基本資料 (包括：年齡、性別、婚姻狀況、工作狀況等)。
由一位職能治療師篩選及輸入受試者資料於電腦中，由另一位職能治療師校對已輸入之受試者資料。所有收集之受試者資料會存放於計畫主持人的電腦中，電腦資料鎖碼保護，除了研究人員可以觸及資料外，其他人無法獲得資料。


評估量表?
我覺得因為是次級資料，並非須實際使用評估量表評估受測者，應該不會因評估量表內容會導致受測者權益受損或傷害受測者之處，所以在IRB上不需特別介紹評估工具吧!?

資料分析
使用驗證性因素分析(confirmatory factor analysis, CFA)及羅序分析(Rasch analysis)方法，以檢驗每個評估量表的建構效度。於CFA分析，採用4個適配度(good-of-fit)指標以表示評估量表之建構是否符合模式，包括：卡方考驗值(χ²)，χ²/df<3.0表示適配度良好；比較適配指標(comparative fit index, CFI)，CFI>0.95表示適配度良好；Tucker-Lewis適配度指數(Tucker-Lewis Index, TLI)，TLI>0.95表示適配度良好；漸進的誤差均方根(root mean square error of approximation, RMSEA)，RMSEA<0.08表示適配度良好。於羅序分析，近合適度(infit mean square, infit MNSQ) 和遠合適度(outfit MNSQ) 數值都大於1.3，表示評估量表之建構不符合模式。


會再與依兒確定所輸入的評估量表資料是否為"最近一次之評估資料"。

市療IRB之受試者標準 (修改)

本研究為次級資料分析，擬從病歷資料中各收集300-500位急性病房及日間留院之精神分裂症患者之資料。符合資料分析之標準有3個：(1) 由精神科醫師依據DSM-IV診斷為精神分裂症患者；(2)  教育程度為國小以上；(3) 轉介到職能治療。2個排除標準：(1) 嚴重腦傷和智能發展障礙之病史；(2) 物質濫用之診斷。

市療IRB之受試者標準

1. 褚式ADL和社會功能量表之研究
    擬徵求200位日間留院之精神分裂症患者參與此研究。4個選擇標準：(1) 年滿18歲；(2) 由精神科醫師依據DSM-IV診斷為精神分裂症患者；(3) 識字並有閱讀能力；(4) 能以言語溝通交談者。2個排除標準：(1) 嚴重腦傷和智能發展之病史；(2) 藥物濫用之個案。


2. 職能治療綜合評量表之研究
    擬徵求200位急性病房之精神分裂症患者參與此研究 。3個選擇標準：(1) 年滿18歲；(2) 由精神科醫師依據DSM-IV診斷為精神分裂症患者；(3) 已轉介到職能治療，且能參加治療活動。2個排除標準：(1) 嚴重腦傷和智能發展之病史；(2) 藥物濫用之個案。

6/22到市療(松德院區)

今天去松德院區的市療，瞭解"日常生活評量表(第三版)"和""職能治療綜合評量表"的使用方法和計分方式。治療師告訴我實際上平常並不會評估"日常生活評量表(第三版)"，只有在全院會議的報告中，才會使用"日常生活評量表(第三版)"，因為此為有信效度的評估工具。
平常不用"日常生活評量表(第三版)"的理由是，就算病患不會回答某些問題，但並不表示其無法在社區中生活，例如：第15題，問圖案中的文字代表什麼意義，就算病患不瞭解圖片的意思，仍然可以在社區中生存。或者不會計算 18870 ÷ 34，但會按計算機，也可以生活於生區中。
但於急性病房一定會評估""職能治療綜合評量表"，因為健保會給付。 (非常現實的狀況，假如健保有給付使用某個評估工具，當然治療師就一定會想用囉!)


接下來要做的任務
1. 下禮拜找時間和依兒去工作坊看看。
2. 找相關文獻，以確定要如何訂定合適的"收案標準"。今天才知道之前於精神分裂症相關文獻中常看到的PANSS，在市療竟然沒有使用!? 須思考到底要納入哪些"收案標準"及其理由。

比較Stroop test, WCST, Mazes的測量工具

於5/16時提及Holmen 等人 (2006)比較Stroop test, WCST, Mazes的測量工具，當時不太懂摘要的一句話 "Patients performed 0.8-1.5 SD below controls with Stroop as the most sensitive measure, followed by Mazes and WCST"。
本文欲回覆之前部落格所提之疑問，http://chiuenchi.blogspot.com/2012/05/stroop-wcst-mazes.html。我找到了全文，在內容說到"Effect sizes show that the patient group performs on average 1.5 SD below the controls on the Stroop test, compared to 0.9 and 0.8 on the Mazes and WCST, respectively."
此句話是指病患組和正常組在3個評估工具的比較，得到Stroop test的effect size比較大 (1.5 SD，意指病患組和正常組的差距為1.5 SD)，所以Stroop test比較可以顯示出病患組和正常組的差異。

另外，此研究先使用PCA分別分類Stroop test, WCST, Mazes的測量指標，每個評估工具選擇2個指標後，再做一次3個工具的PCA，結果發現此3個工具的各自的2個指標屬於同一類的factor，然後在Stroop test和WCST各字選擇一個指標，及加總Mazes的所有指標，以繼續病患組和正常組的分析比較。
與李晏討論過，其實此研究所提的PCA是在做EFA，只是使用PCA method，而且在第二次的PCA分析中，可算是divergent validity，區分3個不同的工具。但李晏建議應該要做CFA，看fitting index以確定3個工具是評估不同的construct。

本篇作者在討論部分，有提及雖然此3個工具稱為"執行功能測量工具"，但依據他們的結果，每個工具是測量到執行功能的某一個能力~~ interesting!

比較Stroop, WCST, Mazes測量執行功能之工具

Holmen, A. et al. (2012). Executive function tests in early-onset psychosis: which one to choose? Scand J Psychol.

主要在比較測量早發性精神分裂患者(early-onset schizophrenia)之評估工具，比較3個評估工具：Stroop test, WCST, Mazes (Neuropsychological Assessment Battery [NAB])。
尚無法取得此篇文獻全文，但看完摘要後，不是很懂摘要上寫的一句話"Patients performed 0.8-1.5 SD below controls with Stroop as the most sensitive measure, followed by Mazes and WCST"。
我現在的解讀為，比較Stroop, WCST, Mazes，Stroop評量結果中精神分裂組比正常人組的SD要低 (分佈範圍較廣)，所以Stroop比較可以區分精神分裂組和正常人組。
我不確定我解讀是否正確? 等有機會看到全文後，會再確定。

Neurological soft signs

Neurological sign (神經症狀)：透過神經學檢查 (例如：反射測試、感覺功能檢查等)，評估病患的神經功能/症狀。

Neurological soft signs (簡稱NSS)：為次要的神經症狀 (minor neurological signs)，以表示非特定的大腦功能損壞及非特定之神經疾病。
英文字"soft"意指有困難解釋及不易確定與大腦損傷的關係。
此名詞常使用於精神分裂症或腦傷族群。

positive and negative symptoms

精神分裂症依據症狀現象，分成2類：正性症狀(positive symptom)和負性症狀(negative symptom)。

正性症狀：擴大正常腦功能的表現，指一般人不會有的症狀，而患者有其症狀，例如：幻聽、妄想。

負性症狀：降低腦功能的表現，指一般人該有的能力，但患者缺乏此能力，例如：缺乏動機、興趣。